Registratieformulier

--Symposium: "Bespiegelingen over HARM en pHARM"
--Datum: 30 september 2010
--Lokatie: Centraal Museum te Utrecht

--Geïnteresseerd? Vul uw persoonlijke gegevens hieronder in en klik op 'Verstuur'

--Het symposium vindt plaats voorafgaand aan de promotie
--van Anne Leendertse


Programma en Route
• Download uitnodiging en programma
• Download adres en route naar locatie Centraal Museum te Utrecht

Kosten
€ 50,-- over te maken op bankrekening nummer 699503639 van SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy onder vermelding van "Symposium Anne"

Graag aandacht voor het feit
Er zijn slechts een beperkt aantal plaatsen beschikbaar (100). Selectie zal plaatsvinden op volgorde van binnenkomst van uw opgave én betaling.
Persoonlijke gegevens
De velden met een sterretje (*) zijn verplicht om in te vullen.
Naam*:
Voorletter(s)*:
Titel:
Geslacht: Man    Vrouw
Organisatie/bedrijf:
Werkadres*:
Postcode*:    Plaats*:   
Telefoon:
Fax:
E-mail*:
Functie:

Overige informatie/opmerkingen:

Terug naar Top Pagina